※退職者の方は「退職団体」を選択してください。
※日中のご連絡可能な電話番号をご入力ください。
※ご入力いただいたメールアドレス宛にご連絡完了のメールを送信いたします。
※ご入力いただいた住所あてに保険金請求書類を送付いたします。
※詳しくご入力ください。
例）バスを降りる際、コートが引っ掛かり破れた。
※損害品が複数ある場合は、「発生時の状況」にご入力ください。