※退職者の方は「退職団体」を選択してください。
※日中のご連絡可能な電話番号をご入力ください。
※ご入力いただいたメールアドレス宛にご連絡完了のメールを送信いたします。
※ファミリータイプの場合は選択してください。
※ご入力いただいた住所あてに保険金請求書類を送付いたします。
※「何をしているとき」「何が起きて」「どのようになったか」を詳しくご入力ください。
例）テニスをしている時、急な方向転換をしたところ、右足首を捻挫した。
※既に治療が終了している場合はご入力ください。